Руководство по лечебному питанию для больных хронической болезнью почек

Лечебное питание больных с хронической почечной недостаточностью и другими заболеваниями почек

Для диетической коррекции заболеваний почек институтом питания АМН СССР ранее были разработаны диеты № 7, 7а, 76, 7в, 7 г. Учитывая, что они до сих пор широко используются в ЛПУ, приводим их основные характеристики (табл. 31.5).

Таблица 31.5 Диеты номерной системы, рекомендовавшиеся при заболеваниях почек

Согласно приказу № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» Минздрава РФ от 5 августа 2003 г введена новая номенклатура диет (система стандартных диет), объединившая или включившая ранее применявшиеся диеты номерной системы.

Предпринятая стандартизация диет во многом является шагом вперед в отечественной диетологии. В то же время благодаря объединению диет не учитываются особенности питания нефрологических больных (так, например, недостаточно учитываются особенности потребления калия, фосфора, натрия и свободной жидкости).

Успешная диетотерапия нефрологического больного на основе стандартных диет может достигаться только при условии индивидуализации их химического состава. Как указано в приказе № 330, этого можно достигнуть «путем подбора имеющихся в картотеке блюд лечебного питания, увеличения или уменьшения количества буфетных продуктов (хлеб, сахар, масло), контроля продуктовых домашних передач для больных, находящихся на лечении в лечебно-профилактическом учреждении, а также путем использования в лечебном и энтеральном питании биологически активных добавок к пище и готовых специализированных смесей».

Питание при остром гломерулонефрите

Диета при остром гломерулонефрите обеспечивает ограничение соли и жидкости, простых углеводов (в связи с их сенсибилизирующим действием), белка, снижение энергетической ценности, исключение экстрактивных веществ и полное обеспечение витаминных и минеральных потребностей больного.

Первые 2–3 дня назначаются контрастные безнатриевые блюда: отваренный в кожуре картофель, арбузная мякоть, кефир. Потребление жидкости должно соответствовать диурезу.

Затем назначают бессолевую диету с содержанием белка на нижней границе нормы, уменьшением квоты углеводов (белка – не более 70 г, жиров – 80 г, углеводов – 360 г, энергетическая ценность 2500 ккал). Индивидуальные ограничения по употреблению жидкости основываются на оценке суточного диуреза.

При уменьшении выраженности мочевого синдрома содержание белка увеличивают на 10–15 г (преимущественно за счет легкоусвояемых белков яиц, рыбы, молока), а углеводов – на 50 г. При прогрессирующем улучшении состояния больного на постстационарном этапе количество белка может быть увеличено до 90 г (с включением мясных продуктов). Содержание соли и углеводов остается низким в течение 3–4 мес. Основой питания больных с данными видами патологии может быть номерная диета № 7 (табл. 31.6).

Таблица 31.6 Характеристика номерной диеты № 7

Питание при гломерулонефрите без выраженного нарушения азотовыделительной функции

При латентном течении гломерулонефрита без значимого нарушения фильтрационной функции и клинической манифестации выраженных изменений в диете по сравнению с рационом здорового человека не требуется. Больным рекомендуют не злоупотреблять белковыми продуктами (до 0,8–0,9 г/кг) и несколько ограничить соль (7–8 г/сут).

Модификация питания зависит от клинических проявлений, прежде всего артериальной гипертензии. Повышение АД требует ограничения в рационе соли до 5 г/сут.

Выраженное обострение гломерулонефрита в некоторых случаях может потребовать применения диеты № 7.

При развитии нефротического синдрома ранее использовалась диета 7в с повышенным содержанием белка. Ныне рекомендована стандартная высокобелковая диета, в которой не учтены ряд особенностей питания больных с нефропатиями.

Повышение белка в рационе при нефротическом синдроме призвано пополнить его запасы за счет белка высокой биологической ценности. В данном случае возникают своеобразные «ножницы» между необходимостью скомпенсировать высокую потерю белка и в то же время не подтолкнуть прогрессирование нефропатии. Не существует единого мнения о квоте белка в подобном рационе. Возможно, оптимальным является показатель 0,6–0,8 г/кг массы тела (в зависимости от фильтрационной функции почек) с дополнением эссенциальными аминокислотами в дозировке, зависящей от степени протеинурии. Кроме того, в диете при нефротическом синдроме сохраняется необходимость резко ограничить соль и жидкость, исключить раздражающие почки вещества (алкоголь, азотистые экстрактивные вещества, какао, шоколад, острые и соленые закуски). Рацион должен скорректировать гиперхолестеринемию путем замены животных жиров на растительные масла, увеличение потребления метионина и других веществ (но не фосфатов), оказывающих липотропный эффект.

При нефротическом синдроме рекомендуется ограничить соль в среднем до 4–5 г/сут. В зависимости от выраженности и динамики отечного синдрома количество соли в рационе может варьировать от 2 до 7 г.

По мере снижения показателей клубочковой фильтрации назначают диету согласно принципам лечения ХПН.

Питание при воспалительных заболеваниях почек и мочевыводящих путей

При воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей диетотерапия носит вспомогательный характер.

При хроническом пиелонефрите рацион может быть приближен к питанию здорового человека. При обострении необходимо лишь употреблять обильное питье (не менее 2 л/сут) и модифицировать рацион в зависимости от pH мочи (см. ниже).

При остром и выраженном обострении хронического пиелонефрита с явлениями интоксикации возможно назначение 1–2 разгрузочных дней (овощных, фруктовых, из бахчевых культур). Основной рекомендацией является обильное питье. В целом питание проводится согласно принципам лечения острых инфекций: щадящая дробная диета с умеренным ограничением жиров.

Поваренная соль в рационе пациентов снижается только при наличии артериальной гипертензии.

Больные с циститом и пиелоциститом тоже нуждаются в модификации рациона в зависимости от pH мочи. При возможности больные должны употреблять большое количество жидкости. Из рациона исключаются продукты, способные раздражать мочевые пути: овощи, богатые эфирными маслами; продукты с высоким содержанием оксалатов; пряности; крепкие бульоны.

Питание при хронической почечной недостаточности

При развитии почечной недостаточности ранее применялись малобелковые гипонатриевые рационы 7а и 76. При коррекции уремии гемодиализом применяли диету 7 г.

Диета 7б использовалась у больных со снижением клубочковой фильтрации до 30 мл/мин, диета 7а при фильтрация ниже 15 мл/мин. Ныне они объединены в малоизмененном виде в вариант диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета). Это диета с ограничением белка до 0,3–0,8 г/кг массы тела (то есть до 20–60 г/сут), с резким ограничением поваренной соли (1,5–3 г/сут) и жидкости (0,8–1 л). По содержанию незаменимых аминокислот рацион должен соответствовать суточной потребности в них для поддержания азотистого равновесия в организме. Белок в этих диетах представлен в основном белком высокой биологической ценности животного происхождения. Достаточная энергетическая ценность рационов обеспечивается за счет жиров и углеводов в размерах, близких к физиологическим нормам. Все блюда готовятся без соли.

Снижение белка рациона ниже 0,6 г/кг массы тела без дополнения рациона эссенциальными аминокислотами и кетокислотами не является целесообразным. В настоящее время в нефрологической практике принято более раннее начало заместительной терапии (не дожидаясь тяжелой уремии), что позволяет не использовать диеты с очень низким содержанием белка (аналогичные диете 7а).

Как использовавшиеся 7-е диеты, так и вновь принятые стандартные варианты далеко не полностью отвечают современным представлениям о питании нефрологических больных и требуют доработки.

Необходимо учитывать, что пациенты с хронической почечной недостаточностью находятся на специализированных диетах в течение многих лет, поэтому необходимо, чтобы они могли сами оценивать свой рацион и модифицировать его согласно рекомендациям доктора. В то же время их пища должна быть по возможности разнообразной. Поэтому на наш взгляд главным в питании нефрологических больных является индивидуальное обучение пациентов основным принципам питания. Перефразируя известную фразу о сахарном диабете, мы можем сказать, что и «хроническая почечная недостаточность это не столько болезнь, сколько образ жизни».

Пациенты должны знать несколько основополагающих принципов своего питания :

– ограничение (на додиализном этапе) и увеличение белка (при диализной терапии);

– ограничение жидкости (в зависимости от объема диуреза);

– ограничение натрия (поваренной соли);

– ограничение калия;

– ограничение фосфора.

Для удобства оценки самим больным в рационе содержания белка высокой и низкой биологической ценности и потребления им калия разработаны системы «белковых» и « калиевых» единиц аналогичные привычным нам «хлебным» единицам для диабетиков. Примерная оценка некоторых продуктов в таких единицах приведена в табл. 31.7.

Таблица 31.7 Примерный подсчет содержания в продуктах белка и калия

Таблица 31.8

Примерное содержание калия в овощах и фруктах

Необходимым является также ознакомление пациентов с содержанием калия в основных его пищевых источниках (табл. 31.8).

Мы рекомендуем следующее меню пациента в стабильном состоянии, получающего лечение гемодиализом (табл. 31.9).

Таблица 31.9 Примерное меню гемодиализного больного

Примечание: овощи перед приготовлением предварительно вымачиваются.

Для коррекции нутриционного статуса пациентов, последние годы рекомендуют дополнять рацион изолированным соевым белком Супро-760 и сухими белковыми композитными смесями на его основе. При коррекции диеты

Супро-760 мы наблюдали у обследованных больных улучшение ряда нутриционных параметров, прежде всего антропометрических показателей.

Даже при успешном применении парентеральных методов питания не удается добиться достижения полной нормализации показателей питания. Возможно, сохранение нутриционных дефицитов, снижение запасов периферического белка, связано с особенностями функционирования организма в условиях ХПН.

Для интенсивного питания пациентов с почечной недостаточностью существуют препараты для энтерального, парентерального внутривенного и перитонеального введения.

Для энтерального питания больных с ХПН разработаны специализированные ренальные формулы, содержащие кристаллические аминокислоты и характеризующиеся снижением белкового компонента, повышенным содержанием эссенциальных аминокислот, высокой калорийностью и гипертоничностью: Нутрикомп АДН ренал и др. (табл. 31.10).

Согласно «Инструкции по организации энтерального питания в лечебнопрофилактических учреждениях» при энтеральном питании определяют следующие потребности в белке:

– при почечной недостаточности без диализа – 0,55 г/кг массы тела;

– при проведении гемодиализа – 1,2 г/кг массы тела;

– при перитонеальном диализе -1,4 г/кг массы тела.

Нефрологические препараты для парентерального питания (Аминостерил КЕ Нефро/Fresenius, Нефромин/Polfa) – это аминокислотные растворы, соответствующие специфическим потребностям больных в эссенциальных аминокислотах (табл. 31.11). Следует отметить, что при коррекции ХПН диализом использование смесей из заменимых и незаменимых аминокислот предпочтительнее содержащих только незаменимые. Для нутриционной поддержки при проведении перитонеального диализа можно использовать специализированные диализные растворы, содержащие аминокислоты.

Таблица 31.10 Характеристики основных препаратов для энтеральной коррекции питания при заболеваниях почек

Таблица 31.11

Характеристики основных препаратов для парентерального питания при заболеваниях почек (на 1 л раствора)

Особенности лечебного питания больных с острой почечной недостаточностью

Острая почечная недостаточность (ОПН) чаще является одним из проявлений полиорганной недостаточности, возникающей на фоне тяжелых травм, сепсиса, тяжелых операционных вмешательств и т. п. Сложности в лечебном питании больных с ОПН связаны с наслаиванием уремических влияний на метаболические расстройства основного заболевания.

Для больных в состоянии тяжелого метаболического стресса характерен гиперметаболизм с повышением энергетических потребностей, как отражение увеличения потребления кислорода и продукции CO2. Происходит усиленное окисление жиров и аминокислот, в то же время падает окисление пирувата. Растет продукция глюкозы печенью, причем главными субстратами глюконеогенеза являются аминокислоты, глицерол и лактат. В целом катаболизм белка значительно увеличивается.

Повышение распада белка происходит параллельно с менее выраженным усилением белкового синтеза, что приводит к смещению азотистого баланса в сторону катаболизма. Аминокислотные запасы мышечной ткани перераспределяются в органы наиболее активного синтеза, в первую очередь в печень. Здесь они используются в основном для синтеза острофазовых белков, таких как С-реактивный белок и фибриноген, а также для глюконеогенеза. Уровень продукции альбумина и трансферрина падает.

Усиление катаболизма аминокислот приводит к увеличению продукции мочевины, что отражается повышением ее уровня в крови и экскреции. У больных в

критических состояниях повышение белкового распада может приводить к увеличению экскреции мочевины до 20 г/сут. Поскольку 1 г азота эквивалентен 6,25 г белка, то такой механизм определяет ежедневную утрату до 25 г мышечной ткани с соответственным развитием мышечного истощения. Для больных с изначально нормальным нутриционным статусом белковые потери умеренно значимы. Однако у пациентов с уже измененным состоянием питания или длительном течении заболевания они могут иметь катастрофические последствия.

Гиперметаболизм может быть связан с активацией симпатической нервной системы, стимуляцией гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы, повышением секреции инсулина и глюкагона со снижением отношения глюкагон/ инсулин. Дополнительную роль играет усиленный выброс медиаторов воспаления. У септических и посттравматических больных повышен уровень циркулирующих пептидов, индуцирующих мышечный распад.

При развитии ОПН специфические изменения метаболизма, характерные для уремии, влияют на нутриционную терапию. Изменения в обмене веществ в целом близки к нарушениям, возникающим при хроническом поражении почек. Типичные проблемы, связанные с лечением ОПН, включают коррекцию водноэлектролитных и кислотно-основных нарушений. Дополнительно на потребности в питании могут повлиять экстракорпоральные методы детоксикации, в том числе диализ.

В критических состояниях тяжесть возникающих метаболических расстройств в основном определяется уровнем катаболизма белка, что требует его парентерального восполнения. При этом пациенты с ОПН имеют особенности аминокислотного обмена, что может приводить к специфическим дефицитам. Аргинин, тирозин и цистеин могут стать эссенциальными. С другой стороны, элиминация некоторых аминокислот вводимых парентерально аминокислот (например, фенилаланина) нарушена.

Острая уремия, как и хроническая, характеризуется периферической резистентностью к инсулину, что требует осторожности при инфузии растворов глюкозы.

ОПН связана с изменениями липидного обмена, гипертриглицеридемией, повышением ЛПНП и снижением лпвп. в генезе этих нарушений участвуют повышение триглицеридного синтеза в печени и уменьшение липолиза, вторичное к снижению активности липаз печени. Клиническая значимость предполагаемых липидных нарушений у гиперкатаболических больных неясна. Следует отметить, что у метаболически стабильных больных с ОПН элиминация парентерально вводимых жировых эмульсий чаще замедлена.

Оптимальная нутриционная терапия у больных с гиперкатаболическими процессами и ОПН малоизучена. Потребности могут значительно различаться у разных больных в зависимости от выраженности гиперметаболизма и степени нарушения ренальной функции.

Цель нутриционной терапии при ОПН – контроль за общими и специфическими дефицитами нутриентов без усиления уремической интоксикации и нарушения водно-электролитного баланса. При необходимости уремия должна корригироваться диализом.

Важен выбор тактики нутриционной поддержки. Гастроинтестинальный тракт у пациентов с полиорганной недостаточностью часто бывает поврежден вследствие шока, гипоксии и инфекции, но его длительный «отдых» может привести к атрофии и нарушению иммунной и барьерной функции. Предпочтительнее использовать энтеральное или смешанное (энтеральное и парентеральное) питание. Однако развитие диареи подчас требует перехода к тотальному парентеральному питанию.

Трехкомпонентное парентеральное питание лучше редуцирует азотистые потери. Большинство специалистов считают, что введение аминокислотных препаратов в количестве 1,5 г/кг/сут максимально стимулирует белково-синтетические процессы. Дальнейшее повышение не оказывает положительного воздействия, а только увеличивает уровень азотемии.

Как сказано выше, возникающая почечная недостаточность оказывает дополнительное негативное влияние на белковый обмен. Поэтому высокие дозы белков лучше назначать в том случае, если уремия контролируется диализом. При его проведении происходят дополнительные небольшие потери азота (8-12 г аминокислот или 1, 5–2 г азота), что требует повышения инфузии аминокислот на 10 %) (табл. 31.12).

Таблица 31.12 Рекомендуемые потребности в аминокислотах и энергии у больных с острой почечной недостаточностью (по Koople J., 1995)

Оптимальный состав аминокислотных растворов для коррекции острой почечной недостаточности неизвестен. Предполагают, что они должны содержать и эссенциальные, и неэссенциальные аминокислоты, включать тирозин и серин, пониженное количество фенилаланина.

Энергетические потребности в критических состояниях могут значительно повышаться. Однако избыток общих калорий или вводимой глюкозы приводит к значительным побочным эффектам, включая стимуляцию выброса катехоламинов, повышение потребления кислорода и продукции CO2 и гиперкапнию, которая приводит к дыхательной недостаточности. Энергетические потребности зависят первично от тяжести основного заболевания и значительно разнятся у больных. В идеальных условиях расход энергии должен оцениваться методом непрямой калориметрии. Во избежание негативного баланса введение энергетических субстратов должно превышать определяемые показатели на 20 %. При невозможности произвести непосредственные измерения, энергетические потребности рассчитывают аналогично больным в таком же состоянии с нормальной ренальной функцией – по формуле Харриса-Бенедикта с поправкой на стрессовый фактор. Эти показатели в большинстве случаев составляют примерно 30 ккал/кг массы тела, изредка превышая 35 ккал/кг.

Следующая глава >

Принципы диетотерапии при хронической почечной недостаточности

Ограничение потребления белка может значительно замедлить прогрессирование заболевания, в первую очередь посредством воздействия на клубочковую гемодинамику. Малобелковые диеты уменьшают проявления интрагломе-рулярной гипертензии, влияя на степень дилатации эфферентной артериолы. Кроме того, снижение белкового компонента рациона оказывает положительное негемодинамическое воздействие на течение нефропатий: способствует снижению протеинурии, воздействует на уровень системных катаболических гормонов и других биологически активных веществ, уменьшает нагрузку почек кальцием и фосфором, противодействует ацидозу и др.

Способность малобелковых диет влиять на течение прогрессирующих нефропатий была открыта S. Giovannetti и Q. Maggiore (1964). Ими был предложен принцип диетотерапии ХПН, заключающийся в снижении суточного введения белка до 22–25 г (0,3 г /кг массы тела), причем 50 % этой дозы обеспечивается белком высокой биологической ценности, который представлен в продуктах животного происхождения: мясе, яйцах, молочных продуктах, рыбе и морепродуктах, птице, и практически отсутствует в растительных продуктах, за исключением сои. Калорийность такой диеты должна составлять не менее 2500 ккал/сут. В многочисленных исследованиях доказано, что соблюдение данного режима питания позволяет на длительное время сохранить уровень клубочковой фильтрации и стабилизировать концентрацию креатинина в сыворотке крови.

На основании принципа Giovannetti для диетической коррекции уремии в мире предложены различные варианты низкобелковых диет: картофельно-яичная, высококалорийная, вегетарианская, содержащие от 21 до 46 г белка и 1780–2829 ккал энергии. Первая из них основана на концепции, предполагающей, что аминокислотный спектр смеси «картофель – яйцо» оптимален с точки зрения питания человека. Высококалорийные диеты предназначены заменить дефицит белка в рационе высокой энергоемкостью, позволяющей не использовать его как энергетический субстрат и усилить процессы протеиногенеза. Вегетарианские диеты исключают легко усваиваемый белок и содержат пониженное количество фосфатов.

Представляет интерес использование в нефрологических диетах соевых изолятов. Соя, в отличие от других растительных продуктов, содержит белок повышенной биологической ценности. В то же время ее прием в меньшей степени способствует клубочковой гиперфильтрации, чем употребление животного белка. Кроме того, соевый изолят практически не содержит фосфора, что позволяет не опасаться усугубления гиперфосфатемии.

Наиболее адекватной с точки зрения аминокислотного состава является шведская диета, которая основана на сочетании низкобелковой пищи, не содержащей белков высокой биологической ценности, с добавками из эссенциальных аминокислот (при ХПН роль эссенциальной аминокислоты играет также и гистидин). Применение рациона с добавлением эссенциальных аминокислот оказывает на прогрессирование нефропатий влияние, аналогичное низкобелковым диетам, при этом употребление аминокислотных добавок значительно облегчает пациенту соблюдение пищевого режима. В аминокислотные смеси обычно входят 9 эссенциальных и 4 неэссенциальные аминокислоты (гистидин, лизин, треонин, триптофан).

Другим удачным дополнением белкового рациона являются кетоаналоги незаменимых аминокислот , которые представляют собой соединения, отличающиеся от аминокислот замещением аминогруппы на кетогруппу. Введение кето-кислот, конвертирующихся в организме в аминокислоты, позволяет утилизировать мочевину как источник аминокислотного ресинтеза.

Таким образом, ограничение в диете белка можно обеспечить нескольким путями.

1. Снижение белка до 0,6–0,55 г/кг массы тела с использованием в основном белка высокой биологической ценности (животного или соевого).

2. Снижение белка до 0,3 г/кг массы тела с использованием в основном растительного белка и добавлением 10–20 г смеси эссенциальных аминокислот.

3. Снижение белка до 0,3 г/кг массы тела с добавлением кетокислот.

При сохранении клубочковой фильтрации более 40–50 мл/мин значительных ограничений белка не требуется. Снижение фильтрации до 30 мл/мин является показанием к уменьшению белкового компонента до 0,5 г/кг массы тела, что обеспечивает вполне удовлетворительный лечебный эффект. При падении клубочковой фильтрации до 15 мл/мин потребление белка ограничивают до 0,3 г/кг.

Необходимо учитывать, что для предотвращения отрицательного азотистого баланса больные должны получать белка и аминокислот не менее 0,6 г/кг массы тела. Избыточное ограничение белкового компонента питания ведет к раннему развитию белково-энергетической недостаточности, значительно осложняющей течение основного заболевания.

Особой проблемой является коррекция содержания белка в рационе у больных с нефротическим синдромом. Некоторые авторы требуют увеличить таким больным белковый компонент питания в связи с массивной протеинурией. Другие считают необходимым ограничить белок, так как излишнее расширение диеты усугубляет течение нефротического синдрома и способствует прогрессированию почечной недостаточности.

Снижение содержания в диете фосфора является важнейшим фактором, положительно влияющим на течение нефропатий. Эффекты ограничения фосфора и белка действуют синергестически. Редукция в рационе фосфатов предотвращает раннее развитие гиперпаратиреоза и нефрогенных остеопатий, особенно при снижении клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин. Учитывая, что высокое содержание фосфора имеют в основном белковые продукты, низкобелковые диеты вполне отвечают и требованию ограничить фосфаты. При необходимости повысить содержание белка в рационе требуется следить за продуктами, содержащими значительное количество фосфора: сыр, яйца, рыба, мясо, птица, молочные продукты, бобовые, орехи, какао. Более полная редукция фосфатов в диете достигается применением связывающих их препаратов (карбонат кальция).

В последнее время появились исследования о новом диетическом методе, ингибирующем прогрессирование нефропатий. Он заключается в нагрузке ненасыщенными жирными кислотами , источником которых является рыбий жир. Увеличение в рационе -3-жирных кислот препятствует развитию гломерулосклероза, влияя на образование простагландинов и лейкотриенов, оказывающих вазодилатационный и антиагрегантный эффект. Нагрузка ненасыщенными жирными кислотами оказывает воздействие на течение нефросклероза не только за счет изменения внутриклубочковой гемодинамики, но и путем устранения депозитов фибрина. Такой пищевой режим, как и низкобелковые диеты, эффективно противодействует развитию артериальной гипертензии, но в меньшей степени снижает протеинурию.

Энергетические потребности больных с ХПН, не имеющих инфекционных осложнений, аналогичны таковым у здоровых лиц. Адекватное обеспечение организма энергией необходимо для поддержания белкового баланса. У пациентов, не имеющих значительной физической нагрузки, энергоемкость рациона должна составлять 35–38 ккал/кг массы тела, а у больных старше 60 лет – 30 ккал/кг. При значительном уменьшении количества потребляемого белка для предотвращения развития белково-энергетического дефицита калорийность пищи может увеличиваться до 40–45 ккал/сут.

Углеводная часть рациона должна быть представлена преимущественно нерафинированными углеводами, что позволяет уменьшить синтез триглицеридов и избежать проявлений глюкозной интолерантности.

Наличие у больного тенденции к нарушению липопротеидного спектра требует модификации пищевого режима, которая достигается рационом, в котором жиры обеспечивают 30 % от общей калорийности, причем увеличивается соотношение ненасыщенные/насыщенные жиры. Содержание в пище холестерина ограничивают до 300 мг/сут, снижают содержание углеводов, в первую очередь простых сахаров. Необходимой рекомендацией для многих больных с дислипопротеинемией является снижение массы тела.

Определенное значение в развитии липидных расстройств придают L-кар-нитину. L-карнитин – аминокислота, транспортирующая жирные кислоты из цитоплазмы на внутреннюю мембрану митохондрий. Высокое содержание ее характерно для мышечной ткани, в том числе миокарда. Дефицит карнитина приводит к нарушению окисления жирных кислот и энергопродукции. У больных ХПН часто наблюдается истощение запасов карнитина. Назначение в дозе 5-15 мг/сут улучшает самочувствие, мышечную силу, снижает частоту кардиогенных осложнений, однако достоверные данные о влиянии приема карнитина на липидный спектр практически отсутствуют.

Для профилактики гипертензии и отечного синдрома важно ограничение в рационе соли и жидкости. Даже при умеренном течении почечной недостаточности избыточное потребление натрия и воды может дестабилизировать состояние больного. Ограничение приема воды и соли является основным методом борьбы с отеками и нарушением гомеостаза натрия. Потребляемая жидкость не должна превышать физиологические потери более чем на 500 мл.

Высокая гиперкалиемия, сопровождающаяся клиническими проявлениями, встречается нечасто, однако необходима ее профилактика путем исключения продуктов с высоким содержанием калия , а также их вымачивания или варке в больших объемах воды. При значительном ограничении калийсодержащих продуктов в рационе, чаще в сочетании с приемом больших доз диуретиков или потерями ионов калия через гастроинтестинальный тракт, может возникать гипокалиемия. Вопрос об уровне содержания калия в диете решают индивидуально для каждого больного.

Гипермагниемия не требует активных диетических и терапевтических мероприятий. Нормы потребления магния при ХПН – 200 мг/сут. Низкобелковые диеты обеспечивают достаточное ограничение магния, так как на 40 г белка содержится приблизительно 100–300 мг магния.

В рационе больных с ХПН необходимо увеличение содержания водорастворимых витаминов, особенно пиридоксина, тиамина, аскорбиновой кислоты и фолиевой кислоты. Выраженное повышение метаболического клиренса витамина В6 требует обязательного его дополнения в питании. Эта рекомендация справедлива также и для витамина С, но перегрузка аскорбиновой кислотой может привести к оксалурии.

Жирорастворимые витамины при нарушении функции почек имеют тенденцию к кумуляции, в связи с чем комплексные поливитаминные препараты не должны применятся. Особенно важно избегать назначения витамина А, которое ведет к развитию клинически значимого гипервитаминоза. Витамин Е, хотя его уровень в плазме часто повышен, может применяться в антиоксидантных целях. Активные метаболиты витамина D назначаются строго по показаниям на основе оценки фосфорно-кальциевого статуса и костного метаболизма.

Основным патогенетическим методом лечения анемии является назначение рекомбинантного человеческого эритропоэтина. Коррекция эритропоэтином положительно влияет также на нутриционные показатели аминокислотный спектр, но возможно это вторичный эффект элиминации анемии. Дополнительно обычно требуется энтеральное, а иногда – парентеральное введение препаратов железа.

Особенности питания больных с хронической почечной недостаточностью, корригируемой диализом

Коррекция ХПН в терминальной стадии активными методами, такими как гемодиализ (ГД), перитонеальный диализ (ПД) и трансплантация почек, требует значительных изменений в пищевом рационе больных.

Различные процессы, связанные с осложнениями ХПН или с проведением процедуры диализа, оказывают дальнейшее влияние на метаболизм и нутриционный статус больных (табл. 31.3). К уже возникшим изменениям белкового обмена, связанным с ХПН, протеинурией и потерей функции почек, повышению уровня катаболических и резистентности к анаболическим гормонам, гипергликемии и гиперинсулинемии, гиперлипидемии и дислипопротеинемии присоединяются следующие факторы :

– катаболическое влияние вторичных осложнений, в первую очередь интеркуррентных инфекций;

– увеличение катаболизма при перитонитах (при ПД);

– потери нутриентов во время процедуры диализа;

– катаболические эффекты процедуры диализа (при ГД);

– частые кровопотери (при ГД);

– анорексия вследствие постоянной абсорбции глюкозы из брюшной полости (при ПД);

– ожирение (при ПД);

– эффекты кортикостероидной и иммуносупрессивной терапии (при трансплантации).

Таблица 31.3

Основные катаболические эффекты процедуры диализа (по В. Lindholm, 1994)

Высокий уровень катаболизма в сочетании с неактуальностью щажения остаточной функции почек требуют значительного расширения белкового компонента питания. Для больных, получающих лечение ГД, адекватной является диета, содержащая белка 1,2 г/кг массы тела. При ПД потребность в белке достигает 1,2–1,5 г/кг массы тела. Имеющиеся значительные нарушения метаболизма и потеря аминокислот в ходе диализа требуют, чтобы белковый компонент рациона был представлен в основном белком высокой биологической ценности.

Энергетические потребности больных продолжают составлять в среднем 35 ккал/кг массы тела в сутки (увеличиваются при значительной физической активности). Происходящая при ПД постоянная абсорбция глюкозы из брюшной полости позволяет обеспечивать 15–30 % общей калорийности за счет диализата.

Для предотвращения излишней прибавки веса, избытков внеклеточной жидкости, отеков, гипертензии, кардиоваскулярных нарушений у больных, получающих лечение диализом, должна сохраняться низконатриевая диета -6 г/сут). Остаются актуальными рекомендации ограничить фосфор и калий , увеличить потребление водорастворимых витаминов.

Высокая потребность в белке в сочетании с требованием сохранить в диете ограничение важнейших макроэлементов, катаболические эффекты самой процедуры диализа приводят к высокому риску развития белково-энергетической недостаточности у диализных больных.

Проблема развития белково-энергетической недостаточности особенно актуальна для пациентов, находящихся на перитонеальном диализе. Многочисленные исследования показывают, что ухудшение нутриционного состояния является одной из основных проблем перитонеального диализа. По нашим данным, до 1/3 больных, находящихся на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе, страдают белково-энергетической недостаточностью среднетяжелой и тяжелой степеней. Среди перитонеальных больных отмечаются более низкие антропометрические показатели (окружность мышц плеча и кожно-жировая складка над трицепсом), выраженное снижение маркеров висцерального белкового пула (средний уровень альбумина 34,9 г/л, по сравнению с 37,2 г/л у больных на гемодиализе) (рис. 31.1).

Рис. 31.1. Частота снижения нутриционных показателей у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью при лечении постоянным амбулаторным перитонеальным диализом (собственные данные, 1999 г.).

Согласно нашим исследованиям, обследование нутриционного статуса всех больных с ХПН, получающих лечение диализом, должно проводиться не реже 1 раза в 6 мес. Особое внимание необходимо уделять пациентам, получающим лечение методом перитонеального диализа, а также лицам с диабетической нефропатией, высокой суточной потерей белка и больным старше 40 лет, особенно женщинам. Всем больным в течение 1-го года проведения заместительной терапии, а также пациентам, перенесшим острые заболевания или обострения сопутствующих заболеваний и имевшим госпитализации, необходима более частая нутриционная оценка (в зависимости от степени метаболического стресса и характера нутриционных нарушений) в период до восстановления нутриционных показателей.

Особой проблемой является диетотерапия больных сахарным диабетом, осложненным почечной недостаточностью. Их рацион должен удовлетворять как требованиям, предъявляемым основным заболеванием, так и принципам диетического лечения ХПН. Нутриционное состояние больных может осложняться наличием диабетического гастропареза и энтеропатии, плохо поддающихся лечению. Больные с сахарным диабетом относятся к группе наибольшего риска развития белково-энергетического дефицита.

Основные рекомендации по питанию больных с ХПН представлены в табл. 31.4.

Таблица 31.4 Общие рекомендации по питанию больных с ХПН

Примечания: ГД – гемодиализ, ПД – перитонеальный диализ, РМТ – рекомендуемая масса тела.

ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ДЛЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК (ХБП)

Пичугина Инна Сергеевна

Диетцентр ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Затормозить процесс повреждения нефронов можно, ограничив их перегрузку.

Рассмотрим основные пути к этому:

  • Образ жизни, помощь близких.

  • Соблюдение врачебных рекомендаций:

– Умеренное ограничение потребления белка;

– Низкосолевая диета;

– Фармакологическая защита;

– Нормализация артериального давления;

Характеристика показателя индекса массы тела по рекомендациям ВОЗ, 2000г.

Индекс массы тела, кг/м

Характеристика

20,0- 24,9

Нормальная масса тела

25,0- 29,9

Избыточная масса тела

30,0-34,9

Ожирение 1 степени (легкое)

35,0- 39,9

Ожирение 2 степени (умеренное)

40,0 и более

Ожирение 3 степени (тяжелое)

Менее 20

Недостаточная масса тела

Рекомендации по питанию при ХБП:

  1. Сбалансированный полноценный рацион питания. Контроль пищевого статуса, обучение принципам лечебного питания, ведение дневников питания.

  2. Обеспечение достаточного поступления в организм калорий (30-35 ккал/кг/сут при недостатке калорий меняется обмен веществ, начинают сгорать не только собственные жиры, но и белки).

  3. Строгое ограничение соли (не более 5 г – чайная ложка без верха).

  4. Умеренное ограничение белка (0,8 г/кг), с целью торможения прогрессирования ХБП.

  5. Коррекция нарушений пуринового обмена.

  6. Коррекция гиперлипидемии.

  7. Профилактика и коррекция (начиная с 3Б ст, иногда раньше) гиперкалиемии, нарушений фосфорно-кальциевого обмена, метаболического ацидоза.

БЕЛКИ (ПРОТЕИНЫ)

Один из основных «строительных материалов» организма, входят в состав всех клеток:

  • Транспортная функция белка (гемоглобин, миоглобин);

  • Белки плазмы (альбумин, трансферрин);

– Защитная функция белка (антитела);

– Ферментативная функция (ферменты, энзимы);

– Гормоны;

– Коллаген, эластин;

– Структурные белки (актин, миозин);

– Факторы свертывания крови и др.

Рекомендации к диете для больных с хроническими заболеваниями почек:

  • ХЛЕБ: белый обычный (не более 100 гр. в день), безсолевой – 250 г;

  • СУПЫ: вегетарианские с крупами (рис, саго) и овощами – полпорции (250 мл);

  • БЛЮДА ИЗ МЯСА И ПТИЦЫ: 60 г в день в вареном виде, нежирные сорта говядины, телятины, индейка, курица.

  • БЛЮДА ИЗ РЫБЫ: вместо мяса! 60 г в отварном виде, после отваривания можно запечь.

  • БЛЮДА И ГАРНИРЫ ИЗ ОВОЩЕЙ: картофель – 300 г, овощи – 500 г, (по переносимости в любом виде) при гиперкалиемии ограничивают (нужно вымачивать в течение 12 часов, 5-6 раз сливая воду).

    • БЛЮДА И ГАРНИРЫ ИЗ КРУП: саго, рис, другие крупы и бобовые ограниченно.

    • БЛЮДА ИЗ ЯИЦ: не более 3 шт. в неделю: вареные, всмятку, омлет.

    • СЛАДКИЕ БЛЮДА, ФРУКТЫ И ЯГОДЫ: всякие без ограничения (если нет сахарного диабета и гиперкалиемии).

    • МОЛОКО И КИСЛОМОЛОЧНЫЕ НАПИТКИ не более одного стакана в день.

    • ЧАЙ, СВЕЖЕВЫЖАТЫЕ ФРУКТОВЫЕ И ОВОЩНЫЕ СОКИ, ОТВАР ШИПОВНИКА (с учетом диуреза + 300 – 400 мл при гиперкалиемии ограничивают).

    • МАСЛО сливочное и растительное.

Не рекомендуется:

  • БУЛЬОНЫ: мясные, рыбные, куриные, грибные.

  • БЛЮДА из невываренного мяса, копчености, колбасы, сосиски, сардельки.

  • МЯСНЫЕ И РЫБНЫЕ КОНСЕРВЫ.

  • СОЛЕНАЯ, КОПЧЕНАЯ РЫБА.

  • ЗАКУСКИ.

  • СЛАДКИЕ ГАЗИРОВАННЫЕ НАПИТКИ.

  • МИНЕРАЛЬНУЮ ВОДУ ТОЛЬКО после разрешения лечащего врача (слабой минерализации).

При хроническом гломерулонефрите:

Питание при хроническом гломерулонефрите зависит от ведущих клинических симптомов. Вне обострения, без нарушений азотовыделительной функции почек, при отсутствии отеков, артериальной гипертонии показан основной вариант диеты (по типу № 7) с ограничением поваренной соли, белка и нормальном потреблении свободной жидкости.

При хроническом пиелонефрите:

  1. Вне его обострения показано рациональное питание.

  2. Ограничивают мясные, рыбные и грибные бульоны, соусы, пряные овощи, пряности, приправы, богатые щавелевой кислотой продукты.

  3. Мясо и рыбу используют после отваривания.

  4. Количество жидкости должно быть не менее 1,5 л в день (напитки из клюквы и брусники).

  5. При пиелонефритах с отеками – жидкость ограничивают.

  6. При стойкой артериальной гипертонии рекомендуются один раз в 7—10 дней разгрузочные диеты: рисово-компотная, яблочная, арбузная, картофельная и др.

    • Для улучшения вкуса малосоленой пищи используют томатный и другие кислые соки, лимонную кислоту, яблочный уксус, вываренный лук, пряные овощи, умеренно — пряности.

    • Большое значение имеет разнообразие блюд и кулинарных приемов обработки пищи. Например, овощи можно употреблять в сыром, вареном, тушеном, запеченном и слегка поджаренном виде.

    Питание при мочекаменной болезни. Камни могут образовываться из солей мочевой кислоты (ураты), щавелевой кислоты (оксалаты), фосфорной кислоты (фосфаты). Встречаются смешанные камни из солей всех перечисленных кислот.

    Принципы диетотерапии:

    1) ограничение пищевых веществ, из которых образуется осадок или камни в мочевых путях;

    2) изменение за счет характера питания реакции мочи (рН) для предупреждения выпадения и лучшего растворения осадка;

    3) обильное питье для выведения осадка из мочевых путей (при отсутствии противопоказаний).

    При нарушении обмена пуринов — в организме накапливается мочевая кислота, возникает уратурия.

    • Ограничиваются продукты, богатые пуринами: мясо (особенно мясные субпродукты), рыба, бобовые, грибы и др. Исключают бульоны.

    • Меньше пуринов содержат молочные и зерновые продукты, яйца, большинство овощей и плодов.

    • Для «ощелачивания» мочи в диете разрешаются овощи, фрукты, ягоды, их соки, молочные продукты.

    При нарушении обмена щавелевой кислоты и оксалурии:

    • Исключают богатые щавелевой кислотой продукты: щавель, шпинат, ревень, инжир, портулак, какао, шоколад.

    • Умеренное содержание щавелевой кислоты в свекле.

    • При выраженной оксалурии несколько ограничивают, но не исключают из диеты: лук, картофель, морковь, томаты, черную смородину, чернику.

    • Выведению оксалатов способствуют яблоки, груши, сливы, кизил, айва, виноград, отвары из кожуры фруктов.

    При нарушении обмена фосфора и кальция возникает фосфатурия и кальцийурия:

    • Рекомендуются продукты, повышающие кислотность мочи (мясо, рыба, яйца, крупа, мучные изделия).

    • Ограничивают овощи, фрукты, ягоды, а также молочные продукты.

    • Разрешаются: тыква, зеленый горошек, яблоки кислых сортов, клюква, брусника.

    • Молочные продукты периодически включают в диету, чтобы не вызвать резкого обеднения организма кальцием.

    • При выраженной кальцийурии (кальциевый уролитиаз) в рационе должно быть не более 0,5 г кальция, увеличено потребление фосфора и пищевых волокон. Показано обильное питье (отвар шиповника).

    Ограничение потребления фосфатов с пищей

    Содержание фосфатов в различных продуктах

    Молочные продукты 

    Сыры, сырковые массы, сгущенное молоко с сахаром и без сахара, молоко, йогурты и т.д.

    Субпродукты 

    Печень, почки, сердце и т.д.

    Рыба 

    Копченая рыба, скумбрия, сардины, форель, икра горбуши икра кеты, икра осетровая.

    Желтки яиц

    Плоды 

    Грибы, орехи, семечки.

    Напитки 

    Молочные и шоколадные напитки.

    Хлебные продукты 

    Отруби, пшеничные лепешки. Шоколадное печенье. Шоколадный торт.

    Содержание фосфатов в различных продуктах:

    • Фосфатов много в бобовых, в соевых, зерновых продуктах с отрубями, гречневой крупе, продуктах из овса.

    • Относительно мало фосфатов в продуктах из пшеничной муки, в большинстве сортов мяса (но не в мясных субпродуктах – почках, печени, легких).

    • Из рыбы рекомендуется треска, судак, щука, лещ, карпа, карась, сом.

    При составлении меню следует пользоваться таблицами химического состава пищевых продуктов.

    Реализация принципов диетотерапии.

    Что нужно?

    • Осознание и желание.

    • Весы бытовые.

    • Таблица химического состава продуктов.

    • Ведение дневника питания.

    Если пациент подходит к диализу в состоянии белково-энергетической недостаточности, это на несколько лет вперед ухудшает результаты его лечения и прогноз.

    С началом диализа к имевшимся ранее причинам для развития белкового дефицита может присоединиться еще несколько:

    • потери белка, аминокислот, витаминов, других питательных веществ в диализат, особенно – при использовании высокопоточных диализаторов;

    • хронические воспалительные реакции, характерные для почечной недостаточности и усиливающиеся при контакте с чужеродным материалом мембран, недостаточно чистым диализирующим раствором, инфекции, связанных с сосудистым доступом или перитонеальным диализом;

    • неполная компенсация уремического состояния при недостаточной дозе диализа;

    • возможное ухудшение аппетита;

    • снижение физической активности;

    • возможные кровопотери на сеансе гемодиализа;

    • депрессивные состояния, связанные с резким изменением образа жизни.

    Телефон диетцентра: 8(495)631-73-01

    indiet@inbox.ru

    Белки,

    Натрий,

    Калий,

    Фосфор,

    Энергетическая

    г

    мг

    мг

    мг

    ценность, ккал

    Опята свежие

    1,5

    3

    505

    45

    12,5

    Огурцы

    0,8

    8

    141

    42

    13

    Кабачки

    0,6

    2

    238

    12

    24

    Икра из кабачков (консерв.)

    2

    1600

    315

    67

    122

    Помидоры свежие

    1,1

    40

    290

    26

    20

    Перец болгарский

    1,3

    19

    163

    16

    25

    Баклажаны

    1,2

    6

    238

    34

    24

    Салат кочанный

    1,3

    10

    225

    35

    14

    Редька

    1,9

    17

    357

    26

    34

    Редис

    1,2

    10

    225

    44

    20

    Репа

    1,5

    58

    238

    34

    27

    Тыква

    1

    14

    107

    25

    28

    Свекла

    1,5

    86

    288

    43

    41

    Фрукты, ягоды, бахчевые

    Яблоко

    0,4

    26

    248

    11

    38

    Груша

    0,4

    14

    155

    16

    57

    Слива

    0,8

    18

    214

    27

    44

    Черная смородина

    1

    32

    350

    33

    39

    Клубника (земляника)

    0,8

    3

    145

    300

    36

    Крыжовник

    0,7

    23

    260

    28

    43

    Клюква

    0,5

    12

    119

    11

    21

    Банан

    1,5

    31

    348

    28

    91

    Персик

    0,9

    363

    34

    44

    Абрикос

    0,9

    30

    305

    26

    42

    Апельсин

    0,9

    13

    197

    23

    38

    Мандарин

    0,8

    12

    155

    17

    38

    Грейпфрут

    0,6

    13

    180

    17

    32

    Дыня

    0,6

    32

    118

    12

    39

    Арбуз

    0,7

    16

    64

    7

    38

    Виноград

    0,6

    26

    255

    22

    69

    Ананас

    0,4

    24

    321

    11

    48

    Манго

    0,6

    5

    190

    13

    58

    Киви

    1

    4

    295

    30

    68

    Фейхоа

    1

    3

    155

    20

    49

    Сахар, кондитерские изделия, орехи, сухофрукты

    Яблоки сушеные

    3,2

    1,6

    580

    77

    265

    Курага

    5,2

    171

    1717

    146

    234

    Чернослив

    2,3

    104

    864

    83

    239

    Финик сушеный

    1,9

    35

    650

    55

    292

    Изюм

    1,8

    117

    860

    129

    262

    Фундук

    12

    2

    635

    335

    508

    Грецкие орехи

    14

    2

    545

    410

    545

    Арахис жареный

    26

    6

    775

    410

    575

    Миндаль

    19

    25

    835

    455

    598

    Каштан

    2,5

    2

    705

    87

    407

    Фисташки

    18

    40

    1020

    500

    525

    Подсолнечник (семена)

    23

    2

    725

    620

    168

    Сахар рафинад

    375

    Мед

    0,8

    16

    112

    12

    305

    Сливовое варенье

    0,4

    15

    245

    18

    300

    Какао порошок

    24

    7

    2403

    771

    366

    Белки,

    Натрий,

    Калий,

    Фосфор,

    Энергетическая

    г

    мг

    мг

    мг

    ценность, ккал

    Шоколад

    5,4

    2

    535

    178

    550

    Шоколад молочный

    6,9

    76

    543

    235

    559

    Зефир

    0,8

    17

    116

    8

    316

    Пастила

    0,5

    14

    118

    5

    323

    Пирожное бисквитное с фрукто-

    4,7

    23

    64

    68

    359

    вой начинкой

    Напитки

    Вино белое

    0,2

    2

    95

    15

    60

    Вино красное

    0,2

    3

    105

    20

    59

    Пиво

    0,5

    5

    50

    30

    53

    Сок яблочный

    0,5

    2

    100

    9

    49

    Какао (напиток)

    5,4

    2

    535

    178

    540

    Вода минеральная (с высокой

    170

    минерализацией)

    Полужирным курсивом выделено высокое и очень высокое содержание данного

    вещества

    Рекомендуемая литература по питанию при болезнях почек:

    А.В. Смирнов, А.Г. Кучер, И.Г. Каюков, А.М. Есаян. Руководство по лечебному питанию для больных хронической болезнью почек. С.-Петербург-Тверь,издательство «Триада, 2009,-240с.

    ДЛЯ ЗАМЕТОК

    Руководство по лечебному питанию хроническая болезнь почек

    Оцените это сообщение

    Какая диета назначается при гломерулонефрите с нефротическим синдромом

    Диета при гломерулонефрите с нефротическим синдромом назначается одновременно с противовоспалительной, десенсибилизирующей и симптоматической терапией.

    Основные требования к диете при заболевании почек следующие:

    • полное обеспечение потребности организма в основных пищевых веществах, незаменимых факторах питания и энергии;
    • меню диеты при заболевании почек подразумевает полное исключение или ограничение поваренной соли (соль (до 2-3 г в сутки) выдается больному на руки для подсаливания готовых блюд) и жидкости (с учетом диуреза) для достижения гипотензивного и диуретического эффекта при значительных отеках с целью предупреждения гиперволемической гипертензии, приводящей к острой сердечно-сосудистой недостаточности. При полиурии количество поваренной соли и жидкости ограничивается нерезко, в связи с возможным развитием гипонатриемии и обезвоживания;
    • адекватное снижение содержания в диете при ХПН количества белка с целью предупреждения развития белковой недостаточности, при которой катаболические процессы усиливаются;
    • включение в диету в адекватном количестве серосодержащих аминокислот (метионин и др.), природных антиоксидантов, ПНЖК, микроэлементов;
    • соблюдение в диете при хроническом нефрите правильной кулинарной обработки (вся пища готовится в отваренном, припущенном или запеченном виде или на пару, исключение из рациона экстрактивных веществ и т. д.);
    • питание при заболевании почек должно быть дробным (прием пищи 4-6 раз в сутки).

    Какая диета при гломерулонефрите целесообразна в первые 2-3 дня? Врачи рекомендуют безнатриевое питание в виде контрастных дней, выбор пищи определяется вкусами больного и его переносимостью тех или иных продуктов и блюд. Диета при гломерулонефрите включает картофельные, яблочные, арбузные, тыквенные, банановые, сахарные, компотные, кефирные и другие дни.

    На весь день больному дают 1,2 кг очищенного от кожуры отварного или печеного картофеля, или 1,5 кг спелых яблок, или 1,5 кг очищенного от кожуры арбуза, или 150 г сахара, или 1,5 л компота, приготовленного из свежих фруктов или сухофруктов, или 1,5 кг очищенных от кожуры бананов, или 1,2 кг печеной или отварной тыквы с сахаром. Общее количество продуктов, предусмотренных диетой при хроническом гломерулонефрите, делят на пять порций, и выдают больному 5 раз в день.

    Например, если больной в сутки выделил 500 мл мочи, то допускаемое количество жидкости в течение дня будет равняться 900 мл. В арбузный и компотный разгрузочные дни дополнительную жидкость больному не дают.

    Назначение больному острым нефритом разгрузочных безнатриевых дней в первые 2-3 дня способствует уменьшению отечного синдрома, снижению артериального давления, улучшению общего состояния. С 3-4-го дня лечения больному острым диффузным гломерулонефритом и с первого дня лечения при обострении хронического нефрита назначается вариант стандартной диеты с пониженным количеством белка и ограничением поваренной соли, которая содержит 60 г белка, 80-90 г жира, 350-400 г углеводов, с общей энергетической ценностью 2360-2650 ккал. Белок в диету вводят преимущественно за счет яиц, молока и рыбы, которые легче усваиваются организмом и содержат меньше экстрактивных веществ.

    При остром диффузном гломерулонефрите экскреторная функция почек, как правило, существенно не нарушается, поэтому по мере улучшения состояния больного диету необходимо расширять, прежде всего, за счет увеличения квоты белка и углеводов. В начале третьей недели острого периода болезни при условии уменьшения выраженности мочевого синдрома больного можно перевести на основной вариант стандартной диеты. Этого рациона питания при гломерулонефрите пациент должен придерживаться до конца его пребывания в стационаре.

    При выписке больного из стационара и прогрессирующем улучшении его состояния можно включать в диету мясо преимущественно в отварном виде с последующим запеканием. Содержание поваренной соли и простых углеводов, оказывающих сенсибилизирующее действие, ограничивают на ближайшие 3-4 месяца, то есть до полной ликвидации остаточных явлений острого нефрита.

    Диета при обострении заболеваний почек, сопровождающихся гипертензией, нарушением водно-электролитного баланса, снижением клубочковой фильтрации и другими признаками обострения заболевания, назначается такая же, как и при остром нефрите.

    При хроническом гломерулонефрите с синдромом хронической почечной недостаточности (ХПН) осуществляются более значительные изменения количественных пропорций компонентов базисной диеты. В основном диета при хроническом гломерулонефрите почек ограничивает квоту белка, ионов натрия, калия, количества жидкости, незаменимых аминокислот, витаминов С, Е, А, В.

    Концентрация конечных продуктов азотистого обмена (остаточного азота, мочевины, мочевой кислоты, креатинина и др.) в сыворотке крови зависит от количества поступающего с пищей белка, уровня белкового катаболизма и от степени почечной недостаточности. Так как у большинства больных ХПН не удается с помощью только медикаментов существенно улучшить функцию почек, малобелковая диета является единственным способом снижения азотемии.

    Почечная недостаточность не может быть сведена только к нарушению азотовыделительной функции почек и накоплению в организме азотистых шлаков, токсическое влияние которых долгое время считалось основной причиной уремии. Ухудшение функции почек приводит к тяжелым изменениям водного и электролитного обмена, а также к метаболическим нарушениям, что наряду с азотемией имеет существенное значение в патогенезе ХПН и нередко определяет течение уремии и ее исход.

    Задачей консервативной терапии при ХПН является воздействие на водно-электролитные нарушения, ацидоз, сердечно-сосудистую недостаточность, артериальную гипертонию и другие расстройства со стороны внутренних органов.

    Диетическая терапия — обязательный компонент комплексного лечения больных ХПН.

    Наименование продуктов и блюд Выход, г Белки, г Жиры, г Углеводы, г
    I завтрак
    Суфле морковно-яблочное запе­ченное со сливочным маслом 195/20 7,3 13,0 31,9
    Пюре из тыквы 180/5 3,2 6,2 12,7
    Сок виноградный 200 0,6 27,6
    II завтрак
    Салат из моркови, изюма и меда 125/15 1,7 0,1 26,7
    Отвар шиповника 200 0,6 15,2
    Обед
    Суп из мелко шинкованных овощей вегетарианский 250 3,2 6,0 14,2
    Мясо отварное 50 15,0 12,9
    Морковь, тушенная в сметане 185 2,9 5,8 15,5
    Компот из смеси сухофруктов 200 0,7 15,0
    Полдник
    Апельсины 200 1,2 0,2 10,2
    Ужин
    Омлет из яичных белков паровой 70/5 6,2 6,1 1,8
    Каша овсяная молочная 195/5 8,3 9,8 34,6
    Чай с молоком 200 1,6 1,6 2,3
    На ночь
    Кефир 3,2 % жирности 200 5,6 6,4 8,2
    На весь день
    Хлеб пшеничный белый бессолевой 300 2,9 2,8 108,2
    Сахар 30 29,9
    Масло сливочное 20 18,0 0,2
    ИТОГО 60,1 92,9 352,6
    Калорийность 2487 ккал

    Снижение квоты белка в диете при ХПН ниже 0,6 г/кг массы тела, даже при высокой азотемии, нецелесообразно, так как может привести к развитию белковой недостаточности и усилению катаболических процессов. Прежде при высокой степени ХПН применялись малобелковые диеты с содержанием в них 25-40 г белка как вынужденная мера при нарастающей азотемии.

    В зависимости от длительности гемодиализа наблюдается различный процент снижения суммарной концентрации аминокислот в крови. Так, при шестичасовом гемодиализе уровень аминокислотного азота падает на 10-20%, при девятичасовом — на 2030 %. Во время гемодиализа наибольшему вымыванию подвергаются незаменимые аминокислоты валин, треонин, изолейцин, аргинин и гистидин, снижается также концентрация метионина и триптофана.

    В настоящее время, когда гемодиализная терапия широко применяется в клинической практике, отпала необходимость применения малобелковых диет напротив, больным с ХПН, даже в терминальной стадии, показана бессолевая или гипонатриевая диета с физиологически адекватным количеством белка, так как в процессе гемодиализа выводятся из крови не только продукты азотистого обмена, но и незаменимые аминокислоты.

    С учетом нарушения азотистого баланса и метаболизма в целом при ХПН рекомендуется применение гипонатриевой диеты, в которой увеличивается квота белка (преимущественно за счет животного белка), витамина С, в-каротина, тиамина, снижается содержание в диете калия в связи со склонностью при ХПН к развитию гиперкалиемии.

    Наименование продуктов и блюд Выход, г Белки, г Жиры, г Углеводы, г
    I завтрак
    Омлет, фаршированный мясом, паровой 145/5 20,5 21,3 3,0
    Салат из моркови и яблок со сметаной 135/20 2,0 4,1 10,4
    Чай с лимоном 200 1,6 1,6 2,3
    II завтрак
    Чернослив размоченный 80 0,9 0,2 23,3
    Обед
    Суп перловый с овощами, растительным маслом 500 3,7 4,1 25,5
    Биточки мясные паровые 100/5 16,8 11,4 7,8
    Сок мандариновый 100/100 0,8 9,0
    Полдник
    Салат из моркови и яблок со сметаной 130/20 1,9 4,2 15,2
    Орехи грецкие (ядро) 50 3,3 13,3
    Ужин
    Треска отварная с растительным маслом 100/5 19,2 4,3
    Пудинг творожный (из обезжи­ренного творога со сметаной) 150/20 22,3 9,6 22,6
    На ночь
    Кефир 200 5,6 6,4 8,2
    На весь день
    Хлеб пшеничный белый 200 16,4 2,8 72,2
    Сахар 30 29,9
    ИТОГО 115,0 94,9 368,9
    Калорийность 2793 ккал

    Принципы диеты при хронической почечной недостаточности

    Питание, рекомендуемое диетой при гломерулонефрите, включает следующий список продуктов и блюд.

    Хлеб и хлебобулочные изделия. Хлеб пшеничный белый, пшенично-отрубный бессолевой (250-300 г в сутки), несоленое, несдобное печенье, пироги из кислого теста с фруктами.

    Супы. Вегетарианские, на некрепком мясном бульоне, овощном отваре, преимущественно овощные, крупяные, фруктовые, борщи, свекольники, приготовленные без добавления соли (в самих продуктах содержится 2-3 г соли).

    Блюда из мяса и птицы. Из нежирной говядины, свинины, кур, индейки в вареном, запеченном после отваривания виде; не более двух блюд в день.

    Блюда из рыбы и морепродуктов. Преимущественно из речной рыбы (судака, щуки, карпа, леща), а также из морских беспозвоночных (кальмаров, креветок, мидий).

    Блюда и гарниры из овощей. Из разнообразных овощей в отварном и приготовленном на пару виде, салаты, винегреты, запеченные в сметане, белом соусе овощи. Зеленый горошек, фасоль в ограниченном количестве при хорошей переносимости. Овощи, богатые эфирными маслами (репа, редька, редис, хрен, лук, чеснок), исключаются.

    Блюда и гарниры из круп. Из гречневой, овсяной, кукурузной, пшеничной, манной крупы, риса в виде каш, сваренных на воде или с добавлением молока, сахара, но без соли, а также крупеники, запеканки.

    Блюда из молока и молочных продуктов. Молоко в натуральном виде, в блюдах и к чаю. Кефир, ацидофилин, простокваша и другие кисломолочные продукты, творог и изделия из него, сливки и сметана (10-20 %) как приправа.

    Блюда из яиц. Яйцо всмятку, омлеты паровые и добавление в блюда и изделия по кулинарным показаниям.

    Фрукты, ягоды, сладкие блюда, сладости. Свежие, спелые, сладкие фрукты и ягоды в сыром виде и в блюдах. Сухофрукты, бананы, курага, инжир, цитрусовые. Мармелад, пастила, зефир, молочная и сливочная карамель, варенье, джемы, повидло.

    Соусы и пряности. Молочные, овощные, фруктовые соусы, листовая зелень (петрушка, укроп, зеленый лук).

    Закуски. Фруктовые, овощные салаты без соли, заливная рыба на овощном отваре или некрепком рыбном бульоне.

    Напитки. Отвар шиповника, витаминизированные напитки, овощные и фруктовые соки, минеральная вода по показаниям.

    Жиры. Масло сливочное, подсолнечное рафинированное, кукурузное, соевое, оливковое; все тугоплавкие жиры исключаются.

    Широкий ассортимент продуктов, блюд и изделий, использующихся в основном варианте стандартной диеты, позволяет моделировать ее химический состав и энергетическую ценность с учетом особенностей нарушения гомеостаза, наиболее нарушенной функциональной системы и расстройства водно-электролитного баланса.

    Наименование продуктов и блюд Выход, г Белки, г Жиры, г Углеводы, г
    I завтрак
    Омлет белковый паровой 100 7,4 4,42 2,82
    Каша овсяная молочная со сливочным маслом 200/5 7,79 9,61 27,29
    Чай с молоком 130/50 1,52 1,14 2,19
    II завтрак
    Фрукты (яблоки, апельсины, сливы и др.) 100 0,4 0,4 9,8
    Обед
    Суп из сборных овощей вегетарианский со сметаной 500/5 3,59 4,54 22,14
    Мясо отварное 50 16,36 7,96 0,97
    Свекла тушеная 150 2,46 5,15 17,71
    Компот из яблок с сахаром 200 0,22 0,22 20,26
    Полдник
    Отвар шиповника 200
    Сухарики (из дневной нормы хлеба) 25
    Чернослив 60 0,69 17,34
    Ужин
    Биточки мясные паровые 100 16,74 7,82 9,34
    Картофель отварной с зеленью укропа со сливочным маслом 150 3,6 4,24 23,41
    Салат из тертой моркови, яблок с растительным маслом 170/5 1,58 5,37 14,06
    Чай 180
    На ночь
    Кефир 3,2 % 180 5,04 5,76 7,38
    На весь день
    Хлеб пшеничный 150 11,4 1,35 70,05
    Хлеб ржаной 150 9,9 1,8 51,3
    Сахар 30 29,94
    Масло сливочное «Крестьянское» 15 0,12 10,86 0,19
    Растительное масло 10 9,99
    ИТОГО 88,81 80,63 331,2
    Калорийность 2404 ккал

    Диета при ХПН основывается на следующих принципах:

    • ограничение поступающего с пищей белка до 0,6-0,8 г/кг массы тела или 20-40-60 г в сутки в зависимости от выраженности почечной недостаточности с обеспечением содержания белка в диете, составляющего 1-1,5 г/кг массы тела на терминальной стадии ХПН: 1-1,2 г белка/кг массы тела — при гемодиализе; 1,2-1,5 г белка/кг массы тела — при перитонеальном диализе;
    • обеспечение достаточной калорийности рациона за счет жиров и углеводов, соответствующей энерготратам организма (30-35 ккал/кг массы тела в сутки);
    • включение в диету пищевых продуктов, содержащих незначительное количество белка и обладающих высокой калорийностью (различные блюда из саго, безбелковый хлеб из маисового и пшеничного крахмала, пюре и муссы с набухающим крахмалом);
    • полное обеспечение потребности организма в витаминах, макро- и микроэлементах;
    • ограничение поступления в организм поваренной соли и жидкости до тех минимальных пределов, при которых удается обеспечить поддержание нормального водного и электролитного состава внутренней среды организма;
    • в зависимости от выраженности нарушений электролитного состава крови ограничение продуктов с высоким содержанием калия (урюк, изюм, картофель) — до 1500-2000 мг калия в сутки, фосфатов — до 600-1000 мг в сутки (молочные продукты), а также магния (зерновые, бобовые, отруби, рыба, творог);
    • ограничение количества азотистых экстрактивных веществ в диете, алкоголя, крепкого кофе, чая, какао, шоколада;
    • обеспечение правильной технологической обработки продуктов и лечебных блюд (удаление экстрактивных веществ, жареные блюда разрешаются после предварительного отваривания, исключение консервированных продуктов, копченостей, солений, поваренной соли для кулинарных целей);
    • соблюдение дробного режима питания (прием пищи 4-6 раз в сутки).

    Как известно, значительное ограничение белка в пище может привести к уменьшению общего белка в организме, что лимитирует образование ферментов, антител, гормонов, которые необходимы для нормальной жизнедеятельности организма. В связи с этим построение диетического рациона для больного ХПН сводится к определению того оптимального количества белка, которое не будет вызывать опасного увеличения содержания конечных продуктов азотистого обмена и вместе с тем не приведет к распаду собственных белков организма вследствие белкового голодания. Иными словами, у больных ХПН необходимо поддерживать азотистый баланс в условиях пониженного поступления белка извне.

    На основе созданных безбелковых продуктов в Институте питания РАМН были разработаны два варианта малобелковой диеты, содержащей 20 и 40 г белка.

    При заболеваниях почек назначается диета, в которой три четверти белка составляет белок животного происхождения (мясо, рыба, яйца, молоко) как наиболее полноценный по содержанию незаменимых аминокислот. Эта доля животного белка не позволяет обеспечить организм незаменимыми аминокислотами, и поэтому диета с содержанием 20 г белка в сутки назначается на короткое время (15-18 дней).

    Название аминокислот Потребность здорового человека, г/сут Содержание аминокислот в диете, г
    20 г белка/сут 40 г белка/сут
    Триптофан 1 0,45 0,99
    Лизин 3-5 1,74 3,62
    Метионин 2-4 0,5 1,26
    Треонин 2-3 0,85 1,77
    Изолейцин 3-4 1,24 2,67
    Лейцин 4-6 1,72 3,68
    Фенилаланин 2-4 1,1 2,39
    Валин 3-4 1,45 2,6

    Энергетическая ценность рационов обеспечивается за счет жиров и углеводов, содержание которых существенно не превышает физиологическую норму.

    Особенность питания при заболеваниях почек заключается в том, что компенсация потребности организма больного в витаминах, особенно С, Е, каротине, достигается путем достаточного включения в диету фруктов, фруктовых соков с мякотью. Адекватное содержание в диете макро- и микроэлементов обеспечивается за счет использования круп (гречневая, овсяная) соя и продуктов моря (кальмары, креветки, морская капуста).

    Большое внимание при составлении рационов необходимо уделить вкусовым качествам диеты. Для улучшения вкусовых качеств питания при нефрите почек разрешается добавление пряностей, зелени, кислых овощных и фруктовых соков (лимонного, апельсинового, алычового, томатного и др.).

    На этапе ХПН при клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин » ограничение в диете белка достигает 0,6-0,7 г/кг массы тела, что соответствует 50-60 г белка в диете, при этом 60 % общего количества белка приходится на животный белок — источник незаменимых аминокислот.

    Обе диеты при хроническом гломерулонефрите являются гипонатриевыми. Вся пища готовится без соли, содержание ее в самих продуктах — 2-3 г в сутки. Если у больного отсутствует сердечно-сосудистая недостаточность, высокие цифры артериального давления, выраженные отеки, то на руки ему выдают дополнительно 3 г соли.

    2 недели ago

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *